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年月日、殿、私は、の閲覧許可を申請します、希望日、午前、午後、時間、分まで、理由、フリガナ、氏名、生年月日、住所、大正・昭和・、都/道/府/県、市/区、電話番号、上記に虚偽の事実が発覚した際は、逮捕・勾留・起訴されても異議申し立ては致しません、署名